Establishing the normal ranges of female and male anal canal and rectal wall vascularity with color Doppler anorectal ultrasonography / Estabelecendo padrões normais da vascularização do canal anal e da parede retal em indivíduos do sexo masculino e feminino com ultrassom anorretal com Doppler colorido

ABSTRACT Study objectives: To evaluate blood supply in the anal canal, rectal wall and mesorectal fat of men and women, using color Doppler endorectal sonography to establish normal ranges for vascular parameters. Methods: A prospective cross-sectional study conducted at a tertiary-care hospital recruited asymptomatic volunteers (≤50 years). Vascularity percentage and index were calculated for defined regions. Results: Vascularity percentage and index were significantly higher in the puborectalis, mid-level external and upper internal anal sphincter compared to the low anal canal; these parameters were higher in men than in women at upper and middle levels of the inner anal canal structures. At mid-level, vascularity was greater in the external compared to the internal anal sphincter in both sexes; however, at the upper level it was greater in the puborectalis compared to the internal anal sphincter in women. Vascularity was greater in the rectal wall compared to the mesorectal fat, with no difference between middle and lower levels. Conclusions: Blood supply is highest at upper levels of the anal canal; however, inner structures are better irrigated in men. Moreover, the rectal wall is better irrigated than the mesorectal fat. Establishing normal ranges may permit future comparisons of the studied structures in disease states as well as the hormonal and age related changes.

RESUMO Objetivo: Avaliar vascularização do canal anal, parede retal e gordura mesorretal em homens e mulheres, usando ultrassonografia endorretal com Doppler colorido para estabelecer parâmetros vasculares de normalidade. Métodos: Estudo prospectivo transversal incluindo voluntários assintomáticos com até 50 anos. Medidos os valores da porcentagem e do índice de vascularização foram calculados para regiões escolhidas. Resultados: Valores da porcentagem e do índice foram significativamente maiores no puborretal, esfíncter externo (canal anal médio) e o esfíncter interno (canal anal superior) comparado ao canal anal inferior; esses parâmetros foram maiores em homens que em mulheres no canal anal médio e alto. No médio, a vascularização foi maior no esfíncter externo comparado ao interno em ambos os sexos; contudo, no canal anal superior, foi maior no puborretal comparado ao esfíncter anal interno em mulheres. A vascularização foi maior na parede retal comparada à gordura mesorretal, sem diferenças entre os níveis. Conclusões: O suprimento sanguíneo é maior nos níveis altos do canal anal. As estruturas internas são mais irrigadas nos homens. A parede retal é mais irrigada que a gordura mesorretal. Os parâmetros vasculares estabelecidos permitirá futuras comparações das estruturas estudadas nos casos de doenças, assim como, alterações que ocorrem com a idade e mudanças hormonais.

Clinical, functional and morphologic evaluation of patients undergoing lateral sphincterotomy for chronic anal fissure treatment. Identification of factors that can interfere with fecal continence / Avaliação clínica, funcional e morfológica de pacientes submetidas à esfincterotomia para tratamento da fissura anal. Identificação dos fatores que podem interferir na continência fecal

Objective: Evaluate clinical, functional and morphologic outcomes of lateral sphincterotomy for chronic anal fissure treatment, and correlate the findings with factors that influence in the anal continence. Method: In a prospective study, female patients treated by lateral sphincterotomy for chronic anal fissure were assessed using Wexner's incontinence score and grouped according to score: group I (score = 0) and group 2 (score ≥1) and evaluated with anal manometry and anorectal 3D ultrasonography. Results: Thirty-six womens were included, 33% had vaginal delivery. Seventeen patients were included in group I and 19 in group II. We found no difference in age, parity and mode of delivery between groups. A significant difference with respect to percentage reduction in resting pressures was noted, when comparing group 1 versus group 2. The anal sphincter muscle length was similar in both groups. However, the length and percentage of transected internal anal sphincter was significantly greater in group II. Conclusion: There was a correlation between fecal incontinence symptoms after sphincterotomy with the percentage of resting pressure reduction, length and percentage of transected internal anal sphincter. .

Objetivo: Avaliar os resultados clínicos, funcionais e morfológicos de pacientes submetidas à esfincterotomia para tratamento de fissura anal, correlacionando os resultados com os fatores que podem interferir com a continência fecal. Método: Foram avaliadas prospectivamente pacientes do sexo feminino submetidas à esfincterotomia lateral interna devido à presença de fissura anal crônica utilizando o escore de incontinência de Wexner e distribuídas em dois grupos. Grupo 1- Escore igual a zero e Grupo 2 - maior ou igual a 1. As pacientes foram submetidas à avaliação funcional e anatômica do canal anal utilizando manometria anorretal e ultrassonografia tridimensional anorretal. Resultados: Das 36 pacientes incluídas, 33% tinham história de parto vaginal. Dezessete pacientes foram incluídas no Grupo 1 e 19 no Grupo 2. Não houve diferença quanto à idade, paridade e tipo de parto entre grupos. Houve diferença significante em relação ao percentual de redução na pressão de repouso quando comparado o grupo 1 com grupo 2. Não houve diferença no comprimento da musculatura esfincteriana entre grupos. No entanto, o comprimento e o percentual de esfíncter anal interno seccionado foram significativamente maiores no grupo 2. Conclusão: Há correlação entre os sintomas de incontinência fecal pós esfincterotomia com o percentual de reducão das pressões de repouso, tamanho e percentual do esfíncter anal interno seccionado. .

Use of dynamic 3-dimensional transvaginal and transrectal ultrasonography to assess posterior pelvic floor dysfunction related to obstructed defecation.

BACKGROUND: New ultrasound techniques may complement current diagnostic tools, and combined techniques may help to overcome the limitations of individual techniques for the diagnosis of anorectal dysfunction. A high degree of agreement has been demonstrated between echodefecography (dynamic 3-dimensional anorectal ultrasonography) and conventional defecography. OBJECTIVE: Our aim was to evaluate the ability of a combined approach consisting of dynamic 3-dimensional transvaginal and transrectal ultrasonography by using a 3-dimensional biplane endoprobe to assess posterior pelvic floor dysfunctions related to obstructed defecation syndrome in comparison with echodefecography. DESIGN AND SETTING: This was a prospective, observational cohort study conducted at a tertiary-care hospital. PATIENTS: Consecutive female patients with symptoms of obstructed defecation were eligible. INTERVENTION: Each patient underwent assessment of posterior pelvic floor dysfunctions with a combination of dynamic 3-dimensional transvaginal and transrectal ultrasonography by using a biplane transducer and with echodefecography. MAIN OUTCOME MEASURES: Kappa (κ) was calculated as an index of agreement between the techniques. Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values) of the combined technique in detection of posterior dysfunctions was assessed with echodefecography as the standard for comparison. RESULTS: A total of 33 women were evaluated. Substantial agreement was observed regarding normal relaxation and anismus. In detecting the absence or presence of rectocele, the 2 methods agreed in all cases. Near-perfect agreement was found for rectocele grade I, grade II, and grade III. Perfect agreement was found for entero/sigmoidocele, with near-perfect agreement for rectal intussusception. Using echodefecography as the standard for comparison, we found high diagnostic accuracy of transvaginal and transrectal ultrasonography in the detection of posterior dysfunctions. LIMITATIONS: This combined technique should be compared with other dynamic techniques and validated with conventional defecography. CONCLUSIONS: Dynamic 3-dimensional transvaginal and transrectal ultrasonography is a simple and fast ultrasound technique that shows strong agreement with echodefecography and may be used as an alternative method to assess patients with obstructed defecation syndrome.

How much of the internal sphincter may be divided during lateral sphincterotomy for chronic anal fissure in women? Morphologic and functional evaluation after sphincterotomy.

BACKGROUND: Sphincterotomy is used to treat chronic anal fissure, but the length of the sphincterotomy is associated with incontinence. OBJECTIVE: We used 3-dimensional anal ultrasonography to determine the proportion of the internal anal sphincter that may be divided during lateral internal sphincterotomy in women without predisposing them to a high risk of fecal incontinence. DESIGN AND SETTING: This was a prospective, observational cohort study conducted at a tertiary-care hospital. PATIENTS: Women treated for chronic anal fissure with high anal resting pressure and no symptoms of fecal incontinence were selected. Asymptomatic women recruited from different departments of the same hospital served as controls to provide reference values for anal canal measurements. INTERVENTION: Patients underwent a standardized technique of lateral internal sphincterotomy. MAIN OUTCOME MEASURES: Three-dimensional ultrasonography was used to measure sphincter lengths. Continence was assessed with the Cleveland Clinic Florida (Wexner) score. The relationship between the extent of the surgically divided portion of the internal anal sphincter and the continence score was evaluated. RESULTS: Successful healing was achieved in all patients within 2 months. Follow-up continence scores were significantly correlated with the extent of sphincter division. The proportion of patients with a continence score of 0 was significantly greater in patients in whom sphincter division was less than 25% in comparison with patients with a division of 25% or more. Anal canal and sphincter lengths in patients after sphincterotomy did not significantly differ from those in asymptomatic women. LIMITATIONS: The study is limited by its nonrandomized nature and the lack of preoperative ultrasound assessment. CONCLUSIONS: Based on data from this study, the safe extent of division is less than 25% of the total sphincter length, which in women corresponds to less than 1 cm.

Ecodefecografia tridimensional dinâmica. Nova técnica para avaliação da Síndrome da Defecação Obstruída (SDO) / Dynamic three-dimensional echodefecography. New technique for evaluation of the Syndrome of Obstructed Defecation

O objetivo deste estudo é apresentar novas técnicas para avaliação da SDO,utilizando a ultra-sonografia endorretal tridimensional dinâmica e comparando os resultados com a defecografia.Foram incluídas neste estudo 25 mulheres adultas,distribuídas em 2 grupos.Grupo I:15 mulheres normais,idade média de 52,4anos(23-76)e todas se submeteram ao exame proctológico completo e à ultra-sonografia anorretal tri-dimensional dinâmica para se estabelecer os padrões de normalidade do canal anal e reto.Grupo II:10 pacientes mulheres com evacuação obstruída,idade média de 47,8anos(33-65)apresentando como principais sintomas a sensação de evacuação incompleta, disquezia e digitação vaginal ou perineal.Submeteram-se...A ecodefecografia...O tamanho médio do ângulo formado pelo músculo PR no repouso foi 87,13º(variação 78,9-90,8º)(+-1,01)e no esforço evacuatório 99,22º(variação 84,9-114,5º)(+-1,84)nas mulheres normais(grupo I).Houve elevação do ângulo em todas as pacientes normais,significando relaxamento normal do PR durante o esforço evacuatório.Com relação à avaliação da anoretocele,a parede posterior da vagina se manteve na posição horizontal durante todo o esforço evacuatório,exceto nas portadoras de anoretocele.Foram diagnosticadas anoretocele(grau I=1,grau II=5,grau III=4) em todas as pacientes do grupo II pelo exame clínico e defecografia.Todos os casos foram confirmados pela ecodefecografia.A partir dos resultados,foram estabelecidos valores para classificar a anoretocele de acordo com a ecodefecografia(grau I-distância entre as posições da parede vaginal até 5,0mm,grau II de 6,0 a 12,0mm,grau III além de 12,0mm).Foi identificado anismus em uma paciente com anoretcele grau II e em outra com grau III na defecografia e confirmado na ecodefecografia pela redução no ângulo formado pelo PR ao comparar as posições em repouso e durante o esforço evacuatório.A defecografia demonstrou também 4 casos de intussuscepção enquanto a ecodefecografia confirmou estes casos e identificou

Importância do ultra-som tridimensional na avaliação anorretal / Importance of the tridimensional ultrasound in the anorectal evaluation

RACIONAL: A endosonografia anorretal constitui-se atualmente no principal exame de imagem para avaliar algumas das afecções anorretais. OBJETIVO: Demonstrar a importância do ultra-som tridimensional na avaliação anatômica do canal anal e no diagnóstico de afecções anorretais. MÉTODO: Foram realizados 74 exames, sendo 23 pacientes normais (13 mulheres) e 51 com afecções benignas e malignas (33 mulheres). Foi utilizado um aparelho de ultra-som com transdutor tridimensional 360°. Os indivíduos normais foram avaliados em plano sagital mediano, com relação ao comprimento do canal anal, do esfíncter anal interno, do esfíncter anal externo e do defeito anatômico, no quadrante anterior. RESULTADOS: Comparando homens normais com as mulheres, não houve diferenças no comprimento médio do canal anal e do esfíncter anal interno. Já o comprimento médio do esfíncter anal externo é maior no homem e o defeito anatômico anterior é maior na mulher. Nos doentes com afecções anorretais, foram diagnosticadas 11 lesões esfincterianas, 8 fístulas anais, 7 abscessos, 1 endometriose perirretal, 1 cisto pré-sacral, 3 tumores no canal anal e 10 no reto. Houve coincidência entre os achados cirúrgicos e ultra-sonográficos em todos os pacientes operados. CONCLUSÃO: A avaliação ultra-sonográfica tridimensional evidenciou as diferenças anatômicas entre os sexos, justificando a maior freqüência de distúrbios do assoalho pélvico no sexo feminino. Diagnosticou as afecções anorretais em múltiplos planos com elevada resolução espacial, adicionando informações importantes para a decisão terapêutica, assemelhando-se à ressonância nuclear magnética com bobina intra-retal, com a vantagem de ser mais fácil, mais rápido, de baixo custo e com melhor tolerância.

[Importance of the tridimensional ultrasound in the anorectal evaluation]. / Importância do ultra-som tridimensional na avaliação anorretal.

BACKGROUND: Anorectal endosonography is actually the main image exam to evaluate some anorectal diseases. AIM: To show the three-dimensional endosonography importance in the anal canal anatomic evaluation and the anorectal diseases diagnosis. METHODS: Seventy four anorectal ultrasound were performed, 23 normal individuals (13 women) and 51 patients (33 women) with benign and malignant diseases. All the patients were examined with a 3-D equipment with 360 degrees transducer. Normal individuals were evaluated in midline sagittal plane concerning to the length of the anal canal, the internal anal sphincter, the external anal sphincter and the anatomic defect in the anterior quadrant. RESULTS: There were no differences in the anal canal and the internal anal sphincter length between men and women. Otherwise, the external anal sphincter length is longer in men and the anatomic defect is longer in women. In those with anorectal diseases, 11 sphincter injuries, 8 anal fistulas, 7 abscess, 1 perirectal endometriosis, 1 pre-sacral cyst, 3 anal canal and 10 rectal malignant neoplasias were diagnosed. The surgical findings confirmed the ultrasound diagnosis in all the patients. CONCLUSION: Three-dimensional endosonography demonstrated the anatomic differences between male and female anal canal, justifying the larger incidence of pelvic floor disorders in female patients. It was possible to diagnose the anorectal diseases, in multi-plane, with high spatial resolution, adding also important informations about the therapeutic decision. Such characteristics become it similar to nuclear magnetic resonance with intra-rectal coil, with the advantages to be easier, quicker, low cost and better tolerated.

Avaliação manométrica e ultra-sononográfica do canal anal e reto antes e após a ressecção circular de mucosa retal com anopexia mecânica / Manometric evaluation and anal canal and rectum ultrasonographic before and after the circular resection of rectal mucosa with mechanical anopexy

O objetivo deste estudo é avaliar a ocorrência de eventuais alterações anátomo-funcionais no canal anal e reto após a ressecτπo circular de mucosa retal com anopexia mecΓnica.Foram operados 30 pacientes no Centro de Coloproctologia do Hospital São Carlos, no período de julho 2000 a agosto 2002. Vinte e cinco(83por cento)pacientes apresentavam hemorróidas de grau III e 5 (17 porcento) grau IV. Dezesseis (53 por cento)pacientes eram do sexo masculino e 14( 47 por cento)do feminino.A idade média foi 51 anos.Todos os pacientes foram submetidos aeletromanometria ano-retal e ultra-som ano-retal antes(A)e após(D)4 meses da intervenção cirúrgica. No exame eletromanométrico, foram avaliados o comprimento funcional do canal anal, pressão de repouso, pressão voluntária máxima, pressão voluntária máxima, pressão voluntária sustentada durante 40 segundos, reflexo inibitório reto-anal, sensibilidade retal mínima e capacidade retal mßxima.No ultra-som,foi observada a integridade anatômica do reto e canal anal e medidas as espessuras nos 4 quadrantes do esfocter anal interno (a 1,5 cm da margem do Γnus),esfoncter anal externo(a 0,5 e 1,5 m da margem anal)e em 3 quadrantes do m·sculo pubo-retal(a 2,5cm da margem analória sustentada durante 40 segundos, reflexo inibitório reto-anal, sensibilidaderetal mínima e capacidade retal máxima. No ultra-som,foi observada a integridade anatòmica do reto e canal anal e medidas as espessuras nos 4 quadrantes do esfoncter anal interno(a 1,5cm da margem do ânus), esfoncter anal externo(a 0,5 e 1,5cm da margem anal)e em 3 quadrantes do músculo pubo-retal(a 2,5cm da margem anal)...